Wzór wniosku o nadanie/cofnięcie uprawnień do przetwarzania danych osobowych
Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 31/2019
Rektora Akademii Muzycznej w Krakowie
z dnia 9 grudnia 2019 r.
CZĘŚĆ I
Wniosek o nadanie uprawnień do przetwarzania danych osobowych
…………………………………………………..
jednostka organizacyjna lub stanowisko
Kraków, …………………
Do Rektora Kanclerza
Akademii Muzycznej w Krakowie
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016.679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchyleniu dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wnioskuję o nadanie uprawnień do przetwarzania danych osobowych w Akademii Muzycznej w Krakowie:
Dla …………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko oraz zajmowane stanowisko)
w zbiorach: ………………………………………………………..……
Przy zastosowaniu następujących systemów informatycznych ……………………………………
(jeśli dotyczy)
w zakresie: (WG)* wglądu, (W)* wprowadzania, (M)* modyfikacji, (U)* usuwania, (A)* archiwizacji, (U)* udostępniania innym podmiotom, (l)* koniecznym do wykonywania obowiązków pracowniczych *
Termin ważności upoważnień od: …………………………………. do ……………………………………
…………………………………
podpis bezpośredniego przełożonego
* niepotrzebne skreślić
CZĘŚĆ II
UPOWAŻNIENIE Nr ……………
(zgodnie z rejestrem prowadzonym u osoby wydającej)
w systemach informatycznych lub w zbiorach w wersji papierowej*
Dla: …………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko)
Upoważniam Panią/Pana* do przetwarzania danych osobowych w zbiorze/zbiorach*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa zbioru/zbiorów danych osobowych)
Przy zastosowaniu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa systemu/systemów informatycznych przetwarzających dane osobowe)
w zakresie: (WG)* wglądu, (W)* wprowadzania, (M)* modyfikacji, (U)* usuwania, (A)* archiwizacji, (U)* udostępniania innym podmiotom, (l)* koniecznym do wykonywania obowiązków pracowniczych *
Równocześnie zobowiązuję Panią/Pana* do zachowania w tajemnicy tych danych oraz sposobów ich zabezpieczenia.
Data nadania upoważnienia: ………………………………………………………
Termin ważności upoważnienia: na czas nieokreślony*/do dnia ………………..*
………………………………………………………………….
data i podpis Rektora/Kanclerza
Ja niżej podpisany przyjąłem do wiadomości zakres uprawnień wynikających z upoważnienia oraz zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących zasad związanych z ochroną danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za nieprzestrzeganie zasad związanych z ochroną danych.
Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, a w szczególności danych osobowych i sposobów ich zabezpieczenia, do których mam lub będę miał dostęp w związku z przetwarzaniem danych osobowych Akademii Muzycznej w Krakowie z siedzibą przy ul. Św. Tomasza 43. Ponadto zobowiązuję się do przestrzegania przepisów prawa, polityki bezpieczeństwa, instrukcji i procedur obowiązujących w Akademii Muzycznej w Krakowie wiążących się z ochroną danych,
a w szczególności z ochroną danych przetwarzanych w zbiorach bądź poza zbiorami w systemach informatycznych.
……………………………………………
data i podpis osoby upoważnianej
CZEŚĆ III
Cofnięcie uprawnień w systemach informatycznych/w zbiorach w wersji papierowej*
- Nazwa zbioru/ów danych osobowych: ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
- System informatyczny/systemy informatyczne: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Z dniem ………………………………… odwołano upoważnienie do przetwarzania danych osobowych zgodnie
z punktem 1 i 2:
* niepotrzebne skreślić
………………………………………………………………..
podpis Rektora/Kanclerza